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Español
Student first name, last initial
Nombre e inicial del apellido del alumno
Required
Obligatorio
Home Energy Worksheet
Verificación de energía doméstica
Important Notice: This survey should only be completed by, or with, an adult. The information collected will be used for program improvement. Student names are provided to classroom teachers for purposes of tracking who has completed the survey. No other data will be shared outside program personnel and the evaluator.
Aviso importante: Esta encuesta solo debe ser completada por o con un adulto. La información recopilada se utilizará para mejorar el programa. Los nombres de los estudiantes se proporcionan a los maestros para que puedan saber quién ha completado la encuesta. No se compartirán otros datos fuera del personal del programa y del evaluador.
Visit the website and click the link “Install Items in Your Take Action Kit” to learn more about the products in your kit.
For parents/guardians only: Providing your
valid adult
contact information will give your family a chance to win a
$50 Amazon eGift Card
. One prize winner per registered teacher. By checking the box and providing the OPTIONAL information below, you are consenting to receive an invitation to participate in a follow-up program improvement survey and receive notifications about gift card drawings. You also agree to the official rules found at
thinkenergy.org/michigan/rules.
Visite el sitio web y seleccione “Install Items in Your Take Action Kit” para obtener más información.
Solo para padres/tutores: al proporcionar su información de contacto,
válida de un adulto
, le dará a su familia la oportunidad de ganar una tarjeta de regalo electrónica de
Amazon de $50
. Habrá un premio por maestro registrado. Al marcar la casilla y proporcionar la información OPCIONAL acepta recibir una invitación para participar en una encuesta de mejora del programa y recibir avisos sobre sorteos de tarjetas de regalo. También acepta las reglas oficiales que se encuentran en
thinkenergy.org/michigan/rules.
I agree to participate in a follow-up survey via email and to be entered in the drawing for the $50 eGift Card.(Valid adult email required below to participate.)
Acepto participar en una encuesta de seguimiento por email, y participar en el sorteo de la tarjeta de regalo electrónica de $50. (Se requiere un email válido de un adulto para participar.)
Parent/Guardian name:
Nombre de padre/tutor:
Valid adult email:
Email válido de un adulto:
Did your family receive a
Take Action Kit
as part of the school Think! Energy program?
¿Recibió su familia un
Kit de Take Action
como parte del programa Think! Energy?
Yes (Please complete entire survey.)
Sí (Por favor complete la encuesta entera.)
No (Skip any questions referring to the kit.)
No (Omita las preguntas relativas al kit.)
Energy saving equipment installation:
Instalación de equipos de ahorro de energía:
Items in your kit should be installed only by an adult or with adult supervision.
Todas las instalaciones deben ser realizadas por un adulto o con la supervisión de un adulto.
Gap-filling door weather stripping
Burlete de puerta que rellena los huecos
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Easy install pipe insulation
Aislamiento de tuberías fácil de instalar
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Five function showerhead
Cabezal de ducha de cinco funciones
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
High performance bathroom faucet aerator 1
Aireador de baño de alto rendimiento 1
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
High performance bathroom faucet aerator 2
Aireador de baño de alto rendimiento 2
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Kitchen faucet aerator with swivel and pull down sprayer
Aireador de cocina con rociador giratorio y abatible
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Light sensing nightlight 1
Luz nocturna con sensor de luz 1
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Light sensing nightlight 2
Luz nocturna con sensor de luz 2
Installed in your home or someone else’s
Instalado en su casa o en otra casa
Will install later
Será instalado
Do not plan to install
No planeo instalar
Optional questions used for program improvement. Skip those that do not apply.
Preguntas opcionales utilizadas para mejorar el programa. Omita los que no apliquen.
1. Did you use the installation instructions provided in the kit?
1. ¿Ha utilizado el póster de instrucciones de instalación incluido en el kit?
Yes, I read all instructions
Sí, leí todas las instrucciones
Yes, I read some of it
Sí, leí algunas
No, I saw it but did not use
No, las ví pero no las usé
No, I did not see the instructions
No, no he visto las instrucciones
2. Which of the following installation helper videos did you watch from the program website? Select all that apply.
2. ¿Cuál de los siguientes vídeos de instalación vio del sitio web del programa? Seleccione todas las opciones que apliquen.
High-efficiency showerhead
Cabezal de ducha de alta eficiencia
Shower timer
Temporizador de ducha
Water heater pipe insulation
Aislamiento de tuberías del calentador de agua
Nightlight
Luz nocturna
Kitchen aerator
Aireador de cocina
Gap-filling door weather stripping
Burlete de puerta que rellena los huecos
Bathroom aerator
Aireador de baño
3. Were there any products that you were unable to use in your home?
3. ¿Hubo algún producto que no pudo usar en su hogar?
Yes
Sí
No
No
If so, why?
En caso afirmativo, ¿por qué?
4. What other energy saving products would you like to see in school kits?
4. ¿Qué otros productos de ahorro de energía le gustaría ver en los kits escolares?
5. How useful was the
Family Activity Guide
in helping you save energy in your home?
5. ¿Qué tan útil fue la
Guía de actividades de familia
para ayudarle a ahorrar energía en su hogar?
Very useful
Muy útil
Somewhat useful
Algo útil
Not useful
No útil
6. How useful was the program website in helping you save energy in your home?
6. ¿Qué tan útil fue el sitio web del programa para ayudarle a ahorrar energía en su hogar?
Very useful
Muy útil
Somewhat useful
Algo útil
Not useful
No útil
7. How useful was the school presentation in helping you save energy in your home?
7. ¿Qué tan útil fue la presentación educativa para ayudarle a ahorrar energía en su hogar?
Very useful
Muy útil
Somewhat useful
Algo útil
Not useful
No útil
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